様式第1号(第6条関係)

射水市広告掲載申込書

令和　　年　　月　　日
射水市長
申込者　　　　住所(事業所所在地)　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(事業所名)　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号等　　TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
FAX　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
E-mail 　　　　　　　　　　　　　　　　 
担当者　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　

　射水市有料広告掲載要綱第6条の規定により、射水市の資産への広告の掲載について、下記のとおり原稿を添えて申し込みます。

記
1　掲載希望する広告物【番号を○で囲み、(　)に具体的に記入してください】
　(1)　市が発行する刊行物(　射水市民病院広報誌　)
　(2)　封筒
　(3)　市のWebページ
　(4)　市の所有する施設(　　　　　　　　　　　　　　)
　(5)　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
2　掲載希望期間【いずれかに○をつけるか、記入してください。】
　 1箇月　　3箇月　　6箇月　　12箇月　　その他(　　　　　　)
3　広告料の支払
　　 広告掲載が決定したときは、射水市の定める基準に従い、広告掲載料を支払います。
4　添付書類
　 ①掲載希望原稿
　 ②その他