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終末期医療の基本方針

   終末期医療の基本方針の策定に当たって
 できる限りの医療を受けたいと希望する一方で、なるべく苦しまずに静かに最期を迎えたいという患者の願いがある。生きていてほしいという願いの中で最期は安らかな死を迎えさせたいという家族の思いがある。最期の瞬間まで救命に尽力するべきだという医師の責務の中で、医学的判断に基づく治療の限界を認識せざるを得ない状況がある。どの時点でどのように後者の方向へ医療の軸足を移していくか、それが終末期医療を考える上で大きな問題である。このような人命の尊重と患者の意思の尊重という、二つの課題を両立させる適切なチーム医療を目指してこの基本方針を策定する。
1 基本精神
   現行法の規制範囲内において、医学的判断、医師の職務倫理及び患者と医療従事者の相互理解に基づいて、自分の病状を充分理解し判断できる患者が自発的に熟慮した意思を尊重した医療を行う。

2 定義
   「末期状態」とは、回復の見込みが無く死が避けられない状態を指す。具体的には、
  1. できる限りの治療を行っても悪性疾患の進行を止めることができず死期が迫り、緩和ケアに移行した状態
  2. 超高齢者で何らかの疾患により多臓器不全に陥り、死が避けられない状態
  3. 急性発症した疾患あるいは外傷により不可逆的な全脳機能不全に陥り、生命が人工的な呼吸・循環維持装置に依存し、治療を継続しても数日以内の死亡が予測される状態などが考えられる。「患者が末期状態にある」ことは、主治医だけでなく他の複数の医師によっても繰り返し確認される必要があり、その根拠も含めて診療録に明記されなければならない。末期状態における「延命医療」とはその処置により延命できても治癒あるいはquality of lifeの改善が期待できないものを指す。苦痛緩和の処置は含まない。なお、「リビング・ウィル(書面による生前の意思表示)」とは、治る見込みが無く、死期が近づいたときには、延命医療を拒否することを患者本人があらかじめ書面に記しておくことである。急に心肺機能が停止した場合に心肺蘇生をしないことを「Do not resuscitate (DNR)」と呼ぶ。「心肺蘇生」とは、心臓マッサージ、気管内挿管、電気的除細動、人工呼吸器などの方法を駆使して心肺機能の回復を図る方法を指す。
3 終末期医療委員会
   終末期の患者への対応は、主として担当医と看護師のチーム編成で行うが、末期状態と考えられた場合には、終末期医療委員会に症例を呈示し今後の診療方針について検討を行う。終末期医療委員会には、医師、看護師の他に薬剤師、保健師、管理栄養士、事務局職員、必要に応じて臨床心理士を加える。状況に応じて患者又は家族を同席させ、現在の状況や今後の医療方針に対する理解を深める努力をする。

4 過剰な延命医療を望まない患者への対応
   判断能力のある末期状態の患者が明確な治療の不開始(差し控え)・中止の意思表明がある場合は、これを尊重し病状に応じて適切な判断をする。患者の意思を確認できない場合には、患者の意思や価値観・人生観を充分理解している家族の意思を尊重する。18歳未満の患者は、意思決定能力がないとして対象から除外する。ただし、18歳未満であっても、本人の理解力に応じて疾患についての説明は当然行うものとする。
延命医療に関する患者や家族の意思は、文書にして保管する。
  1. リビング・ウィルが存在する場合
    リビング・ウィルを所持しているか、いないかにとらわれることなく、患者にとって最も望ましい対応をしなければならない。ただし、患者がリビング・ウィルを提出しているときには、その要求の内容を充分に把握して対処しなければならない。すなわち、現在の具体的状況が、当該患者の指示書を作成した際に想定した状況と一致しているか、患者の事前指示書中で表明された意思が、医療上の決定をする時点で依然として有効であるか否かを、充分に吟味検討しなければならない。内容の把握に当たっては主治医だけでなく終末期医療委員会の委員が対応する。このリビング・ウィルは、強制的な執行力を持つものではない。なお、リビング・ウィルとは、日本尊厳死協会の「尊厳死の宣言書」、あるいは、これを準ずるものを指し、患者本人の署名捺印があるものをいう。
  2. 人工呼吸器の取り付けと取り外し
    一旦装着した人工呼吸器は心臓死に至るまで取り外すことはしない。そのため、末期状態にある患者に対しては、時間的ゆとりのあるうちに人工呼吸器の取り付けに関して患者及び家族の意思を文書で確認しておく。救命を目的として取り付けた人工呼吸器は心停止までは取り外すことができないことを家族に充分説明しておく。
  3. Do Not Resuscitate (DNR)
    DNRの決定に当たっては、「家族を含めた本人の事前の意思があること、医学的判断から適切と考えられること、及び医療側と患者・家族側の意見の一致が見られること、生命反応が消失して時間が経っている場合」を基準とし、患者及び家族側から変更の申し出があれば、これに従うものとする。
5 終末期医療方針の選択
  1. 終末期医療委員会への登録
    終末期医療が問題となる患者は終末期医療委員会に登録する。委員会では患者からの延命治療を望まない意思、リビング・ウィル、末期状態であることを確認し、患者の意思を尊重しながら、現行法の基で、倫理的・医学的観点から最も患者のためになる医療方針を検討する。患者及び最も信頼できる家族に医療方針を説明し承諾を得る。
  2. 苦痛緩和
    終末期の患者が最も望むことは、苦痛緩和であり、その解消のために最大限の努力をする。疼痛緩和処置は「射水市民病院疼痛緩和治療マニュアル」に基づいて行う。
  3. 直接患者の命を終わらせる目的の手技を当院では用いない。
6 インフォームド・コンセント
   終末期医療委員会及び倫理委員会で検討された医療方針の決定や実施においては、これを患者や家族に充分説明し承諾を文書で得なければならない、その内容は診療録に記録し文書も保存する。悪性腫瘍の場合は告知が問題となる。 必要に応じて専門識者を加え診療チーム内で話し合い、最も適切と思われる対応を選択する。

7 この基本方針については随時見直しを行い、その時点の状況に最も適合するものに改訂していく。
  1. この基本方針は平成18年7月24日の倫理委員会で修正を加えたあと承認され、平成18年9月6日の射水市長の定例記者会見で公表された
  2. 平成19年12月27日倫理委員会において第1回改訂を行った

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